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Rapporter un évènement indésirable

Déclaration d'effet indésirable

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Notificateur
Nom*
Prénom*
Qualification/spécialité :*
Téléphone*
E-mail*
Le notificateur est-il d'accord pour être contacté par l'unité de pharmacovigilance/ délégué ?
- Oui
- Non

Données sur le patient
Nom et Prenom*
First Last
Date de naissance*
Sexe*
- M
- F
Poids*
kg
Taille*
m
Grossesse
- Oui
- Non
Si oui, date des dernières règles
Trimestre de grossesse
- 1er trimestre
- 2ème trimestre
- 3ème trimestre
Allaitement
- Oui
- Non
S'il s'agit d'un nouveau-né, le médicament a été pris :
- Par le nouveau-né
- Lors de l'allaitement
- Par la mère durant sa grossesse
Facteurs de risques et Antécédents
Facteurs de risque
- Tabac
- Alcool
- Drogues
- Radiothérapie
- Implants
- Contraception hormonale
- Autres
Antécédents du patient

Données sur le(s) médicament(s) pris par le patient
Médicament*
Sans titre
DCI
Dénomination Commune Internationale
Posologie
N° de lot
Début d’utilisation
Fin d’utilisation
Pourquoi ce médicament a-t-il été pris?

Données sur le(s) événement(s) indésirable(s)
Date d'apparition :*
Durée:
Description détaillée de l’effet indésirable observé :*
Gravité :
- Hospitalisation ou prolongation d'hospitalisation
- Incapacité ou invalidité permanente
- Mise en jeu du pronostic vital
- Décès
- Anomalie ou malformation congénitale
- Non grave
Evolution :
- Guérison sans séquelle
- Guérison avec séquelles
- Guérison en cours
- Sujet non encore rétabli
- Décès dû à l'effet
- Décès sans rapport avec l'effet
- Inconnue
Condition de survenue :
- conditions normales d'utilisation
- Erreur médicamenteuse
- Mésusage
- Surdosage
- Abus
- Autre
Y-a-t-il eu disparition de(s) effet/événement(s) à l'arrêt du médicament :
- Oui
- Non
Réapparition de(s) effet/évènement(s) à la reprise du médicament :
- Oui
- Non

Coordonnées du déclarant :
Nom et prénom :
Poste/ service, Direction :
Adresse
Street Address City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Téléphone
E-mail :

IZ 9013 Oued Zarga , Beja Tunisia

+216 78 590 060

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